실손의료보험 세대는 가입 시점에 따라 1세대(2009년 9월 이전)부터 5세대(2026년 5월 6일 이후)까지 나뉘며, 세대마다 자기부담률과 비급여 보장 구조가 다릅니다. 같은 「실손」이라도 어느 세대인지에 따라 같은 병원비에서 돌려받는 금액이 다릅니다.
2009년 9월 30일과 10월 1일 사이에 약관이 통째로 바뀌었습니다
표준화 이전 1세대는 회사마다 약관이 달라 자기부담이 없는 상품도 있었습니다. 2009년 10월부터 약관이 표준화되면서 자기부담 10~20%가 생겼고, 이후 세대가 바뀔 때마다 비급여를 떼어 내는 방향으로 개편됐습니다. 판별기가 가입일 하루로 세대를 가르는 이유가 이것입니다.
5세대는 비급여를 중증과 비중증으로 갈라 놓았습니다
2026년 5월 6일부터 판매되는 5세대는 급여를 건강보험 본인부담과 연동하고, 비급여를 중증(특약1, 자기부담 30%)과 비중증(특약2, 자기부담 50%·한도 1천만원)으로 나눴습니다. 도수·체외충격파·비급여 주사제 같은 항목은 특약2에서도 빠집니다. 그 대신 보험료는 4세대보다 약 30% 낮습니다.
전환은 심사가 없지만, 회사를 바꾸면 이야기가 다릅니다
기존 계약자는 같은 회사 안에서 5세대로 심사 없이 전환할 수 있고, 6개월 안에 보험금을 받지 않았다면 철회해 원래 계약으로 돌아올 수 있습니다. 하지만 다른 회사의 5세대로 옮기는 것은 신규 가입이라 건강 심사를 다시 받습니다. 「갈아타기」를 권할 때 반드시 구분해서 말해야 하는 지점입니다.
세대를 알았다면 다음은 증권입니다
세대는 큰 틀이고, 실제 보장은 증권과 약관이 정합니다. 고객의 계약을 담보별로 정리하려면 보장분석표를, 청구할 때 서류는 보험금 청구 서류에서 확인하세요.